文：夏靜漪/伊甸社會福利基金會
以「在地老化」作為政策目標的長照 2.0，真的可以幫助偏鄉長輩「在地安老」？這是一直是我長期蹲點在偏鄉服務中的探問。
“12.16 總統出席「長照服務標誌掛牌：雲林縣老人福利保護協會」並參觀協會，此為協會內由長輩照顧的植物” by Taiwan Presidential Office is licensed under CC BY 2.0
2013 年行政院組織改造，衛、社政整合成「衛生福利部」，也確立了由「衛政」領軍的長照時代來臨，令人揣揣不安； 2017 年實施的長照 2.0，對服務提供單位提供了豐厚的利基，早在長照 1.0 就已經在社區佈樁的醫療資本，更是大舉進場。以台東為例，居照、日照單位將近 70% 為醫療體系承接，連「營養餐飲」、「交通接送」等醫療專業程度不高的服務，90% 也掌握在醫療資本手中，採「規模化」的經營模式，但總是少了社區照顧最核心、最有溫度的部分～人與人直接接觸！正如長照 2.0「營養餐飲」服務為獨居長輩送餐，不只是把餐盒送到而已，我們最想知道的是長輩今天過得好嗎？
2017 年長服法施行、2018 年《長期照顧服務機構法人條例》創立了「長照社團法人」這個新法人，這樣的法人組織，股東 70% 可以分潤，我們看到政策再次為財團鬆綁！這幾年各大會計師事務所大張旗鼓為財團（金融保險業、建設公司）進行財務規劃、土地開發，進軍長照藍海，就知道「餅」有多大！然而，這種規劃所造成的影響卻是讓許多非營利組織的思維開始「盈利化」，這是始料未及的！可以預見的，這樣的政策將會非常有力的將台灣的「長期照顧」推向「商品化」！如果「長照保險」延續健保論量計酬的制度設計，可以預見不只是「無效醫療」，「無效長照」亦不遠矣！
我所看到有關台灣高齡社會現況及長照資源課題有底下幾個：
一、台灣社會整整少了近一個世代、10年、200多萬人口沒有「被出生」
從 1949 終戰後看人口變遷，以 20 年為一個級距的人口數變化，一般來說 20 歲人口是社會的工作人口、同時開始生育下一代。從數據可以發現，千禧年前後 10 年（1990-2010）出生的世代，與上一個 20 年比較，台灣整整少了將近一個世代、10 年的人口沒有「被出生」，這些應該是他們的同學、朋友、同事、伴侶，被迫要一起承擔上一世代、上上一世代留給他們的債務與垃圾的這些孩子，沒有「被出生」！
另外一個、一直被忽視的兒少問題：台灣兒童「他殺率」世界 OECD 國家排名第二！我們有「一個都不能少」的壓力！
二、少子女化的嚴峻才是高齡社會困境的根源
「嬰兒潮世代」為 20 年後的台灣社會帶來大量人力、卻未帶來同樣的生育力；半個世紀後，當越來越多嬰兒潮世代邁入老年，退休金、長照資源分配議題鋪天蓋地的掌握了所有的話語權的同時，卻有一群沒有投票權、沒有聲音的世代未來，不曾被這個社會好好討論！追根究底，少子化的嚴峻才是高齡化社會困境的根源！
戰後嬰兒潮，相較上個世紀同期，平均壽命整整延長了 30 年，這個世代擁有中、高等教育，受過平均 20年各種完整專業訓練與實務經驗、且參與了台灣的經濟起飛……。他們是目前這個社會重要的人才資本！如何延續這群人生命的價值和意義、創造人生的二次收成？！也許是我們面對少子化危機的解方之一。
三、2020 台灣人口「生不如死」正式進入人口負成長
人口老化像失速列車！高齡人口 2025 年將超越20%，邁入「超高齡社會」！2031 年，走在路上看到的女性，2 位就有一位超過 50 歲；2040 年， 2 位青壯年人口扶養 1 位老年人口。
四、老年人口居住社區的比例高，社區照顧的需求迫切
65 歲以上老人有子女者占 97.1%，其中與家人及配偶住的占 86.5%、獨居 9.2%（若將兩老同住算入獨居數據將達 40%）、居住安養或養護機構僅占 2.8%。全國 87% 老人屬於健康、亞健康、基本生活可自理，且大部分生活在家中及社區之中。
五、長照資源分配不均
長照 2.0 預算 2021 年將上看 500 億，用在照顧失能等級（CMS）2 以上的失能長輩，也就是大約 13% 的高齡人口；2018 長照 2.0 啟動，面對照顧成本高（交通成本）的偏鄉，許多服務看得到、吃不到！包括獨老送餐、居家照顧、交通接送等基本的服務，政策執行呈現的是長照資源分配不均且失衡的現況。
長照的光譜從健康、亞健康、一直到失能，放到偏鄉的社區照顧到底應該是什麼樣貌，才能支持長輩在地安老？底下是我提出的幾個思考方向，作為後續實證研究的參考：
- 面對少子女化的嚴峻，台灣長照政策能否支持戰後嬰兒潮世代，在地安老、終老？特別在偏鄉，讓「長期照顧」不要成為下一代的負擔。
- 長照 2.0各項服務項目與給支付標準，面對照顧的交通成本高，偏鄉長輩常常看得到卻吃不到，長照2.0實難一體適用！偏鄉如何在政策架構下建構支持長輩在地老化的社區整合服務模式？
- 長照 2.0「以社區整合照顧模式來佈建社區的長照資源，以建構優質、平價和普及的長照服務體系，讓民眾獲得最便利的長照服務」的主張，在 2018-01-31 通過《長期照顧服務機構法人條例》後，預告長照發展正式走向「商品化」，這樣的政策走向是否將擴大台灣社會的健康不平等？
- 90％的長照資源照顧 13% 不到的潛在失能長輩！健保保費調漲在即、今年長照 2.0 預算上看 500億，看到長照政策發展恐將步上健保的後塵，忽視公共衛生強調的預防端介入，將擴大世代不公平？如何「建構優質、平價和普及的長照服務體系」需要更多細緻的討論，因地制宜、在地思考！
- 長照 2.0 的確增加了長照資源的可及性及覆蓋度，但面對超過八成生活在社區、尚不需要長照資源的健康長輩，如何著重在預防及活躍老化的生活方案？我們可以有更多的想像！